ご購入者名(必須)

フリガナ(必須)

電話番号

メールアドレス(必須)

メールアドレス(再入力/必須)

偽医療機器の購入に関する連絡

販売者の情報を示す領収書/納品書のアップロード 偽造品であることがわかる書類
(下記の拡張子のファイルのみ添付可能です。
gif,jpg,jpeg,png,bmp,pdf)

文字認証
(下の文字を入力してください。)